Planos de saúde: STF determina regras para autorização de procedimentos fora do rol da ANS
19/09/2025
(Foto: Reprodução) STF endurece acesso a tratamentos fora da cobertura dos planos
O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que os planos de saúde serão obrigados a cobrir procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista de procedimentos que devem ser realizados obrigatoriamente pelas empresas.
Ao mesmo tempo, a decisão endurece as regras para o acesso a tratamentos fora da lista. Não basta mais a prescrição do médico. A Justiça indicou critérios que precisam ser seguidos para o paciente conseguir a cobertura do plano.
Os ministros decidiram que não cabe, em regra, a ampliação da cobertura no âmbito dos planos de saúde, a menos que se comprovem, caso a caso, cinco requisitos cumulativos. Com a decisão, é possível atender a pedidos de tratamentos fora da lista da ANS, desde que:
Deve haver prescrição por médico ou odontólogo;
Não pode haver negativa expressa da ANS para a inclusão do procedimento no rol;
O tratamento é a única alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente;
Deve ser comprovada a eficácia e segurança do tratamento com base na medicina por evidências;
Deve haver registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
🟡 AVALIAÇÃO DAS ENTIDADES: A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) disse que a regulação é necessária para que o setor possa inibir fraudes e desperdícios. O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) disse que a decisão é gravemente prejudicial, com consequências concretas para milhares de pessoas.
A análise e o voto dos juízes
Por maioria de votos no STF (sete votos a quatro), venceu a tese do presidente da corte e também relator, o ministro Luís Roberto Barroso, nesta quinta-feira (18). O voto de Barroso foi seguido pelo ministro Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.
Os outros ministros - Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia - também votaram pela validade da cobertura de procedimentos que não estão no rol, mas entenderam que a corte não poderia estabelecer os parâmetros.
O Supremo analisou uma lei de 2022 que, na prática, permitiu a cobertura pelas operadoras de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada cientificamente.
Em regra, caberá ao autor do pedido médico comprovar que atendeu aos requisitos, mas o juiz pode deixar a tarefa também a cargo da empresa ou operadora do plano.
Em julho, os planos de saúde passaram a ser obrigados a informar por escrito e de forma clara os motivos de qualquer negativa de cobertura de procedimentos, mesmo sem solicitação do beneficiário.
Críticas do Instituto de Defesa do Consumidor
O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), informou, em nota, que se indigna com entendimento da corte:
"Ao entender a judicialização da saúde como problema, não como consequência de práticas abusivas das próprias operadoras e da falta de aderência da ANS à Lei 14.454/2022 e à sua lei de regência (Lei 9.961/00), o Tribunal aprofunda assimetrias entre usuários e operadoras e desconsidera dados que comprovam que a saúde suplementar não passa por crise sistêmica. (...)
Ao priorizar o conforto regulatório das empresas em detrimento da proteção à vida e à saúde, o posicionamento da Corte revela uma decisão gravemente prejudicial, com consequências concretas para milhares de pessoas que dependem do sistema de saúde suplementar".
Segundo Igor Britto, diretor executivo do Idec, o direito dos consumidores foi "atropelado", porque umas das poucas leis exigidas pelos consumidores e aprovadas pelo Congresso Nacional acabou sendo "praticamente revogada”.
“Na sua proposta de voto, apesar de afirmar que o rol continua ‘exemplificativo’, trouxe uma situação pior da que a prevista pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que levou o Poder Legislativo a editar uma lei para salvar o cidadão, que já paga valores estratosféricos para manter seu contrato de plano de saúde”, afirma Walter Moura, advogado do Idec em Brasília.
O que diz a Associação Brasileira de Planos de Saúde
O presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Gustavo Ribeiro, afirma que a regulação é necessária para que o setor possa inibir fraudes e desperdícios. Segundo ele, a saúde suplementar é um setor "essencial" e "muito sensível" e, assim como todo e qualquer outro setor econômico, demanda de "segurança e estabilidade jurídica, requisitos imprescindíveis para atrair investimentos, equilibrar o negócio e entregar para o consumidor o que é contratado".
"A Lei 14.454/2022, julgada como inconstitucional e que hoje sofreu modulação por parte do Supremo, trazia muita insegurança, o que acarretou ao longo desses últimos três anos instabilidade para o setor. Por isso, vemos com muitos bons olhos o resultado desse julgamento que tem a capacidade de recolocar o Brasil em uma grade de regularidade de segurança jurídica", disse Ribeiro.
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STF - Supremo Tribunal Federal
Gustavo Moreno/STF
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